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[綜合交流] 內鏡中心無痛胃腸鏡管理標準化流程(浙醫二院版)

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發表于 2020-9-24 17:05:12 | 只看該作者 |只看大圖 回帖獎勵 |倒序瀏覽 |閱讀模式

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內鏡中心無痛胃腸鏡管理標準化流程(浙醫二院版)

作者:浙江大學醫學院附屬第二醫院  周祥勇

浙江大學醫學院附屬第二醫院內鏡中心成立于2013年,占地面積超5000平方米,是全國首家隸屬于麻醉手術部的內鏡科室,采用JCI標準下的三院區同質化管理,囊括了手術室外所有的腔鏡診療及有創診療。經過近幾年的快速發展,現已成為浙江省最大的無痛內鏡中心。內鏡中心在全國首推“手術室標準”管理,全國首創多學科團隊合作及同質化麻醉管理服務。

內鏡中心手術量大,圍術期麻醉管理在保障醫療安全的前提下還需兼顧運轉效率、舒適化。因此,標準化、規范化的管理流程必不可少。以下內容根據浙江大學醫學院附屬第二醫院內鏡中心相關麻醉管理流程整理而成,供廣大同道參考。

房間準備:
備搶救藥物(麻黃堿5支,其他各1支)、檢查搶救工具(麻醉機運行、氣密性、普通喉鏡可用等),并在使用登記表上簽字(每天簽)。
必備搶救藥物:
阿托品 0.1mg/ml、司可林 50mg/ml、腎上腺素 1mg/ml、麻黃堿 6mg/ml、去氧腎上腺素 100ug/ml

必備搶救工具:
普通喉鏡、可視喉鏡、7號氣管導管、大號導管芯、牙墊、口咽通氣道、加壓面罩、呼吸皮囊、吸痰管、吸引器


術前訪視:
1、禁食8h,禁飲4h(需嚴格),上消化道出血、腸梗阻、食管裂孔疝、反流性食管炎、食管胃底靜脈曲張視作飽胃;
2、插管困難程度:張口、后仰、頜間距、體重指數、牙齒;
3、合并疾病:特別>70歲高齡,心、肺、腦重大病史、心功能評估異常、心率>110或<50次/分必須備注發群;
4、過敏史 藥物、哮喘等:既往有哮喘、肺炎、支氣管擴張病史必須聽診雙肺呼吸音。
注意:特殊情況使用便簽紙貼在病歷封面,病情復雜請呼叫主麻老師評估。

入室后麻醉管理:
1、吸氧、連接心電、血壓、血氧飽和度監測,床頭抬高30度。
2、核對簽字、核實患者禁食水情況、術前會診特殊情況,有與會診情況不符情況應呼叫主麻老師。
3、接好監測,首先芬太尼0.05mg稀釋后靜注,間隔1分鐘以上丙泊酚5ml(1ml:10mg,下同)快速靜注,然后丙泊酚3-8ml緩慢靜注患者意識消失,無睫毛反射,托下頜,囑內鏡醫生下胃腸鏡,注意觀察患者胸廓起伏,SPO2變化。(年老體弱者減量)
4、關鍵操作時、患者有體動追加丙泊酚3-5ml。
5、患者出現SPO2<90%托下頜無改善、喉痙攣、返流誤吸、心律失常、血壓異常等緊急情況,必須立即呼叫主麻老師。
6、患者出室前,副麻應核對所有記錄單并簽字。

特殊患者麻醉:
1、肥胖患者:BMI指數≥30、小下頜、頸粗短、困難氣道等,選擇面罩吸氧,入室后首先芬太尼1ug/kg(最大0.1mg)稀釋后靜注,利多卡因1.5mg/kg靜注,間隔2分鐘后推注丙泊酚5-10ml,先快后慢原則推注至患者入睡,眼睫毛反射消失后下胃鏡。必要時放口咽通氣道(腸鏡)、鼻咽通氣道(胃、鏡)
2、有冠心病相關病史:三個月內無癥狀者可以麻醉,備去氧腎上腺素稀釋到20ug/ml,控制心率50-80次/分,血壓120-140/50-80mmHg,避免淺麻醉狀態。
3、哮喘患者:近期無頻繁發作者可以麻醉,必須備萬托林,丙泊酚推注至睫毛反射消失后追加1-2ml,避免淺麻醉狀態。
4、房顫患者:心室率<100次/分可做,術中備艾司洛爾、去氧腎上腺素,避免淺麻醉狀態。
5、出血休克患者:入室加快輸液,術中備麻黃堿、去氧腎上腺素,避免深麻醉狀態。
6、麻藥需求過量者:對疑似酗酒、濫用藥物等患者,推注丙泊酚過量仍有體動,應追加芬太尼0.05mg,丙泊酚分次翻倍推注至眼睫毛反射消失。

危機事件處理:
1、呼吸抑制:托下頜,加大氧流量;如持續無改善,囑內鏡醫生退出內鏡,面罩加壓給氧;必要時放置鼻咽通氣道(胃腸鏡),口咽通氣道(腸鏡)。
2、喉痙攣:輕度追加丙泊酚3-5ml;如SPO2<90%持續無改善,囑內鏡醫生退出內鏡,面罩加壓給氧;如面罩加壓無法通氣,司可林50mg推注。
3、反流誤吸:囑內鏡醫生立即吸引口咽部;如有嗆咳躁動追加丙泊酚3-5ml;必要時氣管內插管,純氧機械通氣,纖支鏡明視下徹底吸引異物液體,甲強龍40mg-80mg靜注。
4、循環異常:心率<45次/分,阿托品0.5mg靜注;如同時伴血壓下降,麻黃堿6mg靜注,可重復;如心率正常或偏快伴血壓低,去氧腎上腺素20-50ug靜注。冠心病、肥厚性梗阻性心肌病等慎用麻黃堿,青光眼慎用阿托品。

復蘇室管理:
1、患者路上取掉口罩觀察唇色,入復蘇室依次順序:連接氧氣管→檢查鼻導管有無脫落→連接氧飽和度監測→連接其他監測、抬高床頭30度。
2、連接監測后,副麻必須向復蘇室麻醉醫生、護士交班,無異常情況方可離開。
3、復蘇室麻醉醫生需密切監護患者,如SPO2下降,應檢查吸氧情況、托下頜、輕拍患者使其蘇醒;如收縮壓低于80mmHg,需開放加快輸液、麻黃堿6mg靜注;如上述處理無改善,立即呼叫主麻老師。
4、患者蘇醒后需脫氧觀察5分鐘以上,出室前麻醉醫生需檢查核對所有記錄單。

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2#
發表于 2020-9-24 21:45:01 | 只看該作者
病人少,麻醉助手多才可以這樣吧。。我們一個住院醫帶三個學生,五臺一起開,一天要做200多臺。

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3#
發表于 2020-9-25 01:24:01 | 只看該作者
適應癥 相對禁忌癥 在哪里?
這個流程不好

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4#
發表于 2020-9-25 11:02:22 | 只看該作者
麻醉新人想問下,為什么肥胖病人BMI≥30的要靜注利多卡因?不怕心率太低嗎?

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為了減輕嗆咳反應的,減少芬太尼的用量。  發表于 2020-9-27 09:38

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5#
發表于 2020-9-25 15:45:19 | 只看該作者
感謝老師值得學習!

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6#
發表于 2020-9-25 17:52:08 | 只看該作者
感謝老師值得學習!

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7#
發表于 2020-9-25 23:22:30 | 只看該作者
我也想問,為什么肥胖患者要給利多卡因呢?

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8#
發表于 2020-9-27 00:05:36 | 只看該作者
yangliyun 發表于 2020-9-25 23:22
我也想問,為什么肥胖患者要給利多卡因呢?

利多卡因可以減少丙泊酚用量

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9#
發表于 2020-9-27 14:34:09 | 只看該作者
感謝老師分享,值得學習!

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10#
發表于 2020-9-27 16:32:08 | 只看該作者
有沒有氣管鏡流程,也分享一下,期待中,,,,

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11#
發表于 2020-9-27 22:49:59 | 只看該作者
個人認為,肥胖困難氣道患者做胃鏡盡可能不要靜脈全麻,大部分患者在鎮靜下都能完成,沒必要挑戰,風險太大。

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12#
發表于 2020-9-28 08:23:21 | 只看該作者
青墨 發表于 2020-9-27 00:05
利多卡因可以減少丙泊酚用量

芬太尼也可以

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13#
發表于 2020-9-29 09:39:49 | 只看該作者
gelgel 發表于 2020-9-27 22:49
個人認為,肥胖困難氣道患者做胃鏡盡可能不要靜脈全麻,大部分患者在鎮靜下都能完成,沒必要挑戰,風險太大 ...

單用丙泊酚劑量大。合用芬太尼會減少丙泊酚的用量。

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14#
發表于 2020-9-29 10:27:37 | 只看該作者
學習了,學習

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15#
發表于 2020-10-3 10:20:42 | 只看該作者
太少了,我們的鄭州大學一附院,每天無痛胃腸鏡300-400臺,支氣鏡100臺左右的。

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16#
發表于 2020-10-4 16:15:26 | 只看該作者
萌萌的娟兒 發表于 2020-9-24 21:45
病人少,麻醉助手多才可以這樣吧。。我們一個住院醫帶三個學生,五臺一起開,一天要做200多臺。

不,病人真的很多,我們開7個房間

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17#
發表于 2020-10-5 22:16:46 | 只看該作者
yangliyun 發表于 2020-9-25 23:22
我也想問,為什么肥胖患者要給利多卡因呢?

我覺得,用利多卡因是可以減少芬太尼和丙泊酚的用量

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18#
發表于 2020-10-6 22:23:58 | 只看該作者
覃基法 發表于 2020-10-5 22:16
我覺得,用利多卡因是可以減少芬太尼和丙泊酚的用量

謝謝了,原來利多卡因還可以有這樣的作用,之前只是給一點點用來減輕丙泊酚的注射痛。學習了

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19#
發表于 2020-10-6 22:25:01 | 只看該作者
青墨 發表于 2020-9-27 00:05
利多卡因可以減少丙泊酚用量

謝謝!學習了

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20#
發表于 2020-10-9 03:50:14 | 只看該作者
為什么有的只有半句話

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21#
發表于 2020-10-9 11:09:37 | 只看該作者
請問下老師,記錄單方面主要是那些東西,我們在門診做,記錄單還有安全核查表各種,目前還都是手寫

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22#
發表于 2020-12-13 10:56:18 | 只看該作者
適應癥,禁忌癥有嗎?在哪里能找到指南啊

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23#
發表于 2021-2-3 15:51:59 | 只看該作者
學習了,我們無痛都是布托非諾加丙泊酚

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24#
發表于 2021-2-22 13:53:43 | 只看該作者
我也想了解下適應癥,禁忌癥,不知有無?謝謝

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25#
發表于 6 天前 | 只看該作者
單用丙泊酚劑量大。合用芬太尼會減少丙泊酚的用量。

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